שאלון להקמת מאגר דגימות

שאלון להקמת מאגר – נספח ב'

מן הבקשה עולה כי היא נועדה להקמת מאגר דגימות. לפיכך, על החוקרים להשלים את הפרטים הבאים:

המבקשים ובעלי התפקידים:

1. שם מגיש הבקשה

2. שיוך מוסדי וכתובת מגיש הבקשה

3. זהות מחזיק המאגר (אם תאגיד - בעלי השליטה ומנהליו):

4. פרטי מנהל המאגר

המאגר:

1. תיאור המאגר המבוקש או הקיים

2. מטרת הקמת המאגר (סוג מחקר/ מחלות)

3. מקום אחסון הדגימות, תנאי שמירתן ותנאי אבטחתן

4. כמות הדגימות שמתוכננת להיאסף למאגר (אם ניתן, לפי סוגי מקור, מחולים ומבריאים)

5. אופי הדגימות (מזוהות או לא מזוהות. שימו לב - דגימות מקודדות הן דגימות מזוהות לפי החוק)

6. מקורות איסוף הדגימות (סוגי אוכלוסיות: חולים ובריאים, קטינים, חסויי דין, פסולי דין)

7. פרטים לגבי אופן איסוף הדגימות

8. פרטים לגבי אופן תגמול התורמים ו/או אוספי הדגימות

9. תנאי השימוש בדגימות מהמאגר

10. אמצעים לאבטחת מידע גנטי הקשור לדגימות

11. גבולות השימוש בדגימות (בארץ, או בחו"ל - אילו מדינות)

12. מקורות מימון הקמת המאגר ואחזקתו

• יש להוסיף התייחסות להיבטים אתיים וסיכונים הכרוכים בהשתתפות במאגר דגימות כאמור.
• יש להוסיף הצהרה: "אנו הח"מ מתחייבים כי מסרנו את הפרטים הנ"ל נכונים, מאומתים, מלאים ולמיטב ידיעתנו. אנו מתחייבים לפעול בכל הקשור למאגר המבוקש/הקיים לפי ההנחיות והדין הרלוונטיים".
• יש להוסיף חתימות ופרטים (לפחות של מבקש הבקשה, המנהל המיועד ונציג הבעלים של המאגר).